Comprendre la mutuelle santé & son fonctionnement avant d’y souscrire

Comprendre la mutuelle santé & son fonctionnement avant d’y souscrire
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Notre système de santé est considéré comme l’un des meilleurs exemples de soins universels… mais l’Assurance maladie ne rembourse évidemment pas l’intégralité des frais de santé de ses assurés.

C’est là qu’intervient la mutuelle santé, aussi connue sous le nom de complémentaire santé. Concrètement, il s’agit d’un contrat d’assurance, intervenant en complément ou supplément de l’Assurance maladie, dans le but de réduire le reste à charge de l’assuré (frais dentaires et d’optique, ticket modérateur, dépassements d’honoraires, etc.).

Comment sont calculés les remboursements de soins de santé ?

Les remboursements sont calculés en fonction d’une limite dont chaque acte médical bénéficie, appelée base de remboursement, et basée sur le tarif de convention (nous vous expliquons ce principe un peu plus bas dans l’article).

La Sécurité Sociale paie un pourcentage de ce montant (généralement 70%) pour le coût. Ainsi, par exemple, si la facture de traitement est de 500 € et que le tarif de base est de 100 €, la Sécurité Sociale ne vous remboursera que 70% des 100 € – vous récupérerez donc 70 € et aurez payé 430 €. C’est là qu’une mutuelle intervient – pour compléter le remboursement et vous éviter de coûteuses factures médicales .

Comment choisir une mutuelle adaptée à ses besoins ?

Le plus important est d’obtenir un remboursement qui vous convient, à vous, à votre famille et à votre budget. Par exemple, si vous portez des lunettes, vous pouvez augmenter la couverture de l’une des options pour vous donner plus de couverture pour cette zone plutôt que de passer au niveau de couverture suivant.

Mais attention : le marché de la mutuelle est encombré et compétitif, il est donc conseillé de bien vous renseigner pour s’assurer que votre choix de mutuelle est adapté à vos besoins. Vous pouvez vous faire une idée de base des coûts en consultant les sites des compagnies d’assurance. Il est par exemple aisé d’obtenir un devis en ligne pour une mutuelle santé chez MAAF par exemple. Une autre solution consiste à utiliser des comparateurs de mutuelle en ligne, afin d’avoir un rapide aperçu synthétique des solutions qui s’offrent à vous.

Les petits caractères d’un contrat de mutuelle, en particulier le calcul du remboursement, n’est pas simple à suivre. Vous devez examiner attentivement ce que chaque mutuelle offre, à la fois en termes de couverture (de base et d’options) et comparer cela avec vos besoins réels ou probables, et comprendre clairement combien ils remboursent réellement. Ce dernier peut être indiqué sous la forme d’un montant fixe ou en pourcentage. Attention à l’indication du pourcentage, car il s’agit d’un pourcentage du tarif de convention (TC). C’est sur la base de ces tarifs que le montant des remboursements dont vous pouvez bénéficier est calculé. Le Ticket Modérateur (TM) représente la différence entre le tarif de convention et le remboursement de l’organisme social. C’est ce ticket modérateur que remboursent les mutuelles, selon différents modes de calcul.

Si le praticien de santé adhère au tarif de convention, vous recevrez 100% du tarif de convention.Vous serez effectivement remboursé pour toute la part des honoraires non couverte par la contribution de l’état. Cependant, si le praticien n’adhère pas à la tarif de convention (on parle d’un praticien « non conventionné », comme beaucoup de praticiens spécialisés, alors ils sont libres de fixer leurs propres prix qui peuvent être beaucoup plus élevés – mais la mutuelle ne paiera toujours que votre part des coûts jusqu’à 100% du tarif de convention, vous laissant payer le reste du coût réel.

En raison de cette anomalie, il n’est pas rare de voir certains remboursements mutuels indiqués comme 150%, 200% ou même 400% pour des traitements plus spécialisés.

Soyez également au courant des conditions pour changer vos options et mettre fin à votre contrat. Les conditions de résiliation en particulier peuvent être très spécifiques, exigeant un préavis donné bien à l’avance dans un certain laps de temps, et il est presque impossible de mettre fin à un contrat avant qu’il n’ait terminé son cours.

La mutuelle d’entreprise

Depuis janvier 2016, il est devenu obligatoire pour les entreprises privées de fournir aux employés une police d’assurance maladie privée d’entreprise, connue sous le nom de mutuelle collective. L’entreprise doit contribuer pour un minimum de 50% du coût de la mutuelle, et les employés sont théoriquement obligés d’adhérer au régime, à moins qu’ils aient une bonne raison de ne pas le faire. (Cette nouvelle loi ne s’applique pas aux organisations du secteur public.) De nombreuses entreprises privées disposent depuis longtemps d’une mutuelle collective en tant qu’avantage en nature, et beaucoup d’entre elles accordent également des droits aux membres de la famille immédiate des employés.

Pour le reste de la population – fonctionnaires, demandeurs d’emploi, étudiants, retraités, indépendants – la seule option est une mutuelle sous contrat individuel, qui offre généralement des conditions moins favorables.

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